Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ

Вступление

Третье издание учебника "Хирургические заболевания" основательно перера­ботано и дополнено новыми сведениями о патогенезе, диагностике и лече­нии хирургических заболеваний. В книжку включена новенькая глава "Синдром сис­темной реакции на воспаление", в какой представлены современные взоры на воспаление и иммунитет, подчеркнута роль цитокиновой систе­мы и межклеточных отношений, регулирующих физиологические и патологические Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ процессы в организме.

Мы сочли целесообразным перед изложением личных вопросов хирур­гии поместить специальную главу "Малоинвазивные технологии в хирур­гии" для того, чтоб сходу познакомить читателя с видеоэндоскопической аппаратурой и видеоэндоскопическими оперативными вмешательствами, также с способами интервенционной радиологии и мини-инвазивными вме­шательствами под контролем ультразвуковой техники.

Беря Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ во внимание распространенность морбидных форм ожирения и социальную значимость этой заболевания, мы включили специальную главу о хирургиче­ском лечении ожирения, так как разные варианты оперативного ле­чения ожирения получают все большее распространение как за рубежом, так и в Рф. Поновой написана глава "Трансплантация органов" с учетом новых достижений в этой Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ области.

Третье издание соответствует программке и квалификационной характе­ристике доктора по разделу "Хирургические заболевания". Как и в прошлом из­дании, в учебник не включены те разделы хирургии, которые студенты изу­чают по особым учебникам стоматологии, нейрохирургии, урологии, ортопедии и травматологии.

Создатели будут признательны читателям за ценные замечания Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ и предло­жения.


Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ

Посреди хирургических болезней существенное место занимают острые воспалительные заболевания органов брюшной и грудной полостей, мягеньких тка­ней тела. Заслуги молекулярной биологии дали основание для пе­ресмотра прежних представлений о сущности воспаления и регуляции иммунно­го ответа на него. Установлено, что Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ универсальным механизмом, опреде­ляющим физиологические и патологические процессы в организме, явля­ются межклеточные отношения.

Главную роль в регуляции межклеточных отношений играет группа белковых молекул, получившая заглавие цитокиновои системы. В связи с этим мы сочли целесообразным перед изложением личных вопросов вос­палительных болезней дать короткие сведения о современных представ­лениях о сущности Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ воспаления и регуляции иммунного ответа на него.

Ответная реакция организма на воспаление, независимо от локализации воспалительного процесса, развивается в согласовании с общими закономер­ностями, характерными всякому острому воспалению. Воспалительный про­цесс и ответная реакция на него развиваются при участии бессчетных медиаторов воспаления, в том числе цитокиновои системы, по одним и Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ этим же закономерностям, как при внедрении инфекции, так и при воздействии трав­мы, очагов некроза тканей, ожогов и неких других причин.

Клинические проявления острых воспалительных болезней вместе с общими для воспаления симптомами имеют специальные симптомы, обусловленные поражением того либо другого органа, его локализацией: на­пример, при остром Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ аппендиците и остром холецистите общими свойствен­ными воспалению симптомами являются боли, увеличение температуры те­ла, лейкоцитоз, повышение частоты пульса. При физикальном исследова­нии выявляются специальные для каждого заболевания симптомы, по­зволяющие дифференцировать одно болезнь от другого. Реакция орга­низма на воспаление, при которой не нарушаются функции актуально важ­ных Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ систем организма, именуется местной.

При флегмоне либо гангрене пораженного органа симптомы, свойствен­ные воспалению, становится более выраженными, обычно начинают появ­ляться признаки нарушения функции актуально принципиальных систем организма в ви­де значимой тахикардии, тахипноэ, гипертермии, высочайшего лейкоцито­за. Реакция на тяжелое воспаление воспринимает системный нрав и проте­кает как Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ тяжелое общее болезнь воспалительной природы, вовлекающее в ответную реакцию фактически все системы организма. Таковой тип реак­ции по предложению согласительной комиссии американских докторов (1992) именуют синдромом системной реакции организма на воспаление (Sys­temic Inflammatory Response Syndrome — SIRS).

Воспаление представляет собой приспособительную реакцию организма, направленную на ликвидирование агента, вызвавшего воспалительный про­цесс, и Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ восстановление покоробленной ткани.

Воспалительный процесс, развиваясь при неотклонимом участии медиа­торов воспаления, может сопровождаться в большей степени местной реак­цией с обычными местными проявлениями заболевания и умеренной, малоза­метной общей реакцией органов и систем организма. Местная реакция за­щищает организм, высвобождает его от патогенных причин, отграничивает "чужеродное Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ" от "собственного", чем содействует излечению.

Медиаторы воспаления. Вэту группу заходит огромное количество активных хими­ческих соединений: 1) цитокины (провоспалительные и антивоспалитель­ные); 2) интерфероны; 3) эйкозаноиды; 4) активные кислородные радика­лы; 5) комплемент плазмы крови; 6) на биологическом уровне активные вещества и стрессорные гормоны (гистамин, серотонин, катехоламин, кортизол, вазо-прессин, простагландины, гормон роста); 7) фактор активации тромбоци Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ­тов; 8) монооксид азота (N0) и др.

Воспаление и иммунитет работают в тесноватом содействии, они очищают внутреннюю среду организма как от чужеродных частей, так и от покоробленных, модифицированных собственных тканей с следующим отторжением их иликвидацией последствий повреждения. Нормально функционирую­щие контрольные механизмы иммунной системы препятствуют бескон­трольному выделению цитокинов Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ и других медиаторов воспаления, обеспе­чивают адекватную местную реакцию на процесс (см. схему).

Местная реакция организма на воспаление. Проникновение инфекции и воздействие других повреждающих причин вызывают активацию комплемента, который в свою очередь содействует синтезу С-реактивных белков (С-3, С-5), провоцирует продукцию фактора активации тромбо­цитов, образование опсонинов, участвующих в процессе Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ фагоцитоза и хе­мотаксиса. Основная задачка воспалительной фагоцитарной реакции заклю­чается в удалении микробов и ограничении воспаления. В этом пе­риоде может появляться транзиторная бактериемия. Проникшие в кровь мельчайшие организмы уничтожаются нейтрофильными лейкоцитами, макрофа­гами, свободно циркулирующими в крови, и купферовскими клеточками, вы­полняющими роль макрофагов. Более принципиальная роль Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ в удалении микроор­ганизмов и других чужеродных веществ, также в продукции цитокинов и разных медиаторов воспаления принадлежит активированным макрофа­гам, как свободно циркулирующим в крови, так и резидентным, фиксиро­ванным в печени, селезенке, легких и других органах. Следует выделить, что купферовские клеточки, относящиеся к резидентным макрофагам, состав Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ­ляют более 70% всех макрофагов организма. Им принадлежит основная роль в удалении микробов в случае возникновения транзиторной либо персистирующей бактериемии, товаров распада белков, ксеногенных веществ, обезвреживании эндотоксинов.

Сразу с активацией комплемента происходит активация нейтрофилов и макрофагов. Нейтрофилы — 1-ые фагоцитирующие клеточки, по­являющиеся в очаге воспаления, выделяют активные кислородные радика­лы Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ, которые приводят к п о в р е ж д е н и ю и сразу к актива­ции э н д о т е л и а л ь н ы х клеток. Нейтрофилы начинают выделять провоспалительные и антивоспалительные интерлейкины (ИЛ), относя­щиеся к цитокиновой системе. При всем этом антивоспалительные способны Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ ос­лабить действие провоспалительных интерлейкинов. Благодаря этому дос­тигаются их баланс и уменьшение тяжести воспаления.

Активация макрофагов. Макрофаги возникают в очаге повреждения в течение 24 ч с начала воспалительной реакции. Активированные макрофаги производят транскрипцию антигенов (микробов, эндотоксинов и др.). С по­мощью этого механизма они представляют антигены лимфоцитам Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ, способ­ствуют их активации и пролиферации. Активированные Т-лимфоциты при­обретают существенно огромные цитотоксические и цитолитичесие характеристики, резко наращивают продукцию цитокинов. В-лимфоциты начинают проду­цировать специальные антитела. В связи с активацией лимфоцитов резко возрастает продукция цитокинов и других медиаторов воспаления, воз­никает гиперцитокинемия. Включение активированных макрофагов в Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ развивающееся воспаление является гранью меж локальной и системной ре­акцией на воспаление.

Взаимодействие макрофагов с Т-лимфоцитами и клеточками "натуральных киллеров" при посредничестве цитокинов обеспечивает нужные усло­вия для ликвидирования микробов и обезвреживания эндотоксинов, локализа­ции воспаления, предотвращения генерализации инфекции. Важную роль в защите организма от инфекции играют натуральные (естественные) клетки Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ-киллеры (Natural Killer — NK-клетки). Они происходят из костного мозга и представляют собой субпопуляцию огромных гранулярных лимфоцитов, спо­собных в отличие от Т-киллеров лизировать бактерии и клетки-мишени без подготовительной их сенсибилизации. Эти клеточки, так же как макрофаги, убирают из крови чуждые организму частички и мельчайшие организмы, обеспечи­вают Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ адекватную продукцию медиаторов воспаления и местную защиту от инфекции, сохраняют баланс меж провоспалительными и антивоспа­лительными медиаторами воспаления. Таким макаром они препятствуют нарушению микроциркуляции и повреждению паренхиматозных органов лишним количеством продуцируемых цитокинов, локализуют воспале­ние, предупреждают развитие тяжеленной общей (системной) реакции актуально принципиальных органов в ответ на воспаление, препятствуют Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ развитию дисфунк­ции паренхиматозных органов.

Огромное значение для регуляции острого воспаления через посредство фактора некроза опухоли имеют молекулы белка, известные под заглавием "ядерный фактор каппа В" (Nuclear factor к-kappa В), играющие важную роль в развитии синдрома системной реакции на воспаление и синдрома полиорганной нефункциональности. В терапевтических Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ целях можно ограничить ак­тивацию данного фактора, что приведет к понижению продукции медиаторов воспаления и может оказать подходящий эффект, уменьшив поврежде­ние тканей медиаторами воспаления и снизив опасность развития дисфунк­ции органов.

Роль клеток эндотелия в развитии воспаления. Клеточки эндотелия являются связывающим звеном меж клеточками паренхиматозных органов и циркулирую­щими в Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ кровеносном русле тромбоцитами, макрофагами, нейтрофилами, цитокинами и их растворимыми сенсорами, потому эндотелий микроциркуляторного русла тонко реагирует как на конфигурации концентрации медиаторов воспаления в крови, так и на содержание их вне сосудистого русла.

В ответ на повреждение клеточки эндотелия продуцируют монооксид азота (N0), эндотелии, фактор активации тромбоцитов, цитокины и Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ другие медиа­торы. Эндотелиальные клеточки находятся в центре всех реакций, развиваю­щихся при воспалении. Конкретно эти клеточки после стимуляции их цитокинами получают способность "направлять" лейкоциты к месту повреждения.

Активированные лейкоциты, находящиеся в сосудистом русле, соверша­ют вращательные движения по поверхности эндотелия микроциркуляторного русла; появляется краевое стояние лейкоцитов. На поверхности Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ лейко­цитов, тромбоцитов и клеток эндотелия образуются адгезивные молекулы. Клеточки крови начинают прилипать к стенам венул, движение их останав­ливается. В капиллярах образуются микротромбы, состоящие из тромбоци­тов, нейтрофилов и фибрина. В итоге этого поначалу в зоне очага вос­паления нарушается кровообращение в микроциркуляторном русле, резко увеличивается проницаемость капилляров, возникает Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ отек, облегчается ми­грация лейкоцитов за границы капилляров, появляются обычные признаки местного воспаления.

При тяжеленной злости происходит гиперактивация клеток, про­дуцирующих цитокины и другие медиаторы воспаления. Количество цитокинов и монооксида азота возрастает не только лишь в очаге воспаления, да и за его пределами в циркулирующей крови. В Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ связи с излишком цитокинов и других медиаторов в крови в той либо другой мере повреждается микроциркуляторная система органов и тканей за пределами первичного очага воспа­ления. Нарушается функция актуально принципиальных систем и органов, начинает развиваться синдром системной реакции на воспаление (SIRS).

При всем этом на фоне выраженных местных признаков воспаления возника Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ­ет нарушение функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени и воспаление протекает как тяжелое общее болезнь с вовлече­нием всех многофункциональных систем организма.

Цитокиныпредставляют собой сравнимо большие молекулы белка с молекулярной массой от 10 000 до 45 000 дальтон. По хим структуре они близки друг к другу, но владеют Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ различными многофункциональными качествами. Они обеспечивают взаимодействие меж клеточками, интенсивно участвующими в развитии местной и системной реакции на воспаление пу­тем усиления либо подавления возможности клеток продуцировать цитокины и другие медиаторы воспаления.

Цитокины могут влиять на клетки-мишени - эндокринное, паракринное, аутокринное и и н т е р к р и н Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ н о е дейст­вие. Эндокринный фактор выделяется клеточкой и оказывает влияние на клетку-ми­шень, расположенную от нее на значимом расстоянии. Он доставляется к клетке-мишени током крови. Паракринный фактор выделяется клеточкой и влияет лишь на близкорасположенные клеточки. Аутокринный фактор выделяется клеточкой и оказывает влияние на ту же клеточку Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ. Интеркринный фактор действует снутри клеточки, не выходя за ее пределы. Многие создатели рассмат­ривают эти отношения как "микроэндокринную систему".

Цитокины продуцируются нейтрофилами, лимфоцитами, клеточками эн­дотелия, фибробластами и другими клеточками.

Цитокиновая системасодержит в себе 5 широких классов соединений, объединенных по их доминирующему действию на другие клеточки.

1. Цитокины, продуцируемые лейкоцитами и Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ лимфоцитами, именуют
интерлейкинами (ИЛ, IL), так как, с одной стороны, они продуцируют­
ся лейкоцитами, с другой — лейкоциты являются клетками-мишенями для
ИЛ и других цитокинов.

Интерлейкины подразделяют на провоспалительные (ИЛ-1,6,8,12); антивоспалительные (ИЛ-4,10,11,13 и др.).

2. Фактор некроза опухоли [ФНО].

3. Причины роста и дифференцировки лимфоцитов.

4. Причины, стимулирующие рост популяций макрофагов и гранулоцитов Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ.

5. Причины, вызывающие рост мезенхимальных клеток.
Большая часть цитокинов относится к ИЛ (см. таблицу).


Таблица

Пептиды Место синтеза Клетки-мишени Функция
G-CSF GM-CSF (иденти­чен по эф­фекту ИЛ-3) Интерфе-роны-аль-фа, бета, палитра ИЛ-1 Фибробласты, моноциты Эндотелий, фибробласты, костный мозг, Т-лимфоциты Эпителиаль­ные клеточки, фибробласты, лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ Эндотелиальные клеточки, кератин оциты, лимфоци­ты, макрофаги Предшествен­ник CFU-G Предшествен­ники клеток гранулоцитов, эритроцитов, моноцитов CFU-GEMM, MEG, GM Лимфоциты, макрофаги, инфицирован­ные и рако­вые клеточки Моноциты, макрофаги, Т ­и В-клетки Поддерживает продукцию нейтрофилов Поддерживает пролиферацию макро­фагов, нейтрофилов, эозинофилов и колоний, содержащих моноциты Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ, поддерживает долгосрочную стимуля­цию костного мозга Подавляет пролиферацию вирусов. Ак­тивирует дефективные фагоциты, уг­нетает размножение раковых клеток, активирует Т-киллеры, подавляет син­тез коллагеназы Провоцирует Т-, В-, NK- и LAK-клетки. Вдохновляет активность и про­дукцию цитокинов, способных разру­шать опухоль, провоцирует продук­цию эндогенного пирогена (через Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ выделение простагландина PGE 2). Вдохновляет выделение стероидов, белков ранешней фазы воспаления, гипотензию, хемотаксис нейтрофилов. Провоцирует респираторный взрыв
ИЛ-1га Моноциты Перекрывает сенсоры ИЛ-1 на Т-клетках, фибробластах, хондроцитах, эндотелиальных клеточках Перекрывает сенсоры типа ИЛ-1 на Т-клетках, фибробластах, хондроцитах, эндотелиалвных клеточках. Улучшает в опыте модель септического шока, артрита и Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ воспаление кишечного тракта
ИЛ-2 Лимфоциты Т, NK, В-активированные моноциты Провоцирует рост Т-, В- и NK-клеток
ИЛ-4 Т-, N К-клетки Все гематопоэтические клеточки и мно­гие другие, экспресс-ре­цепторы Провоцирует рост Т- и В-клеток, продукцию молекул HLA-класс 11
ИЛ-6 Клеточки эндо- телия, фибро- бласты, лим- фоциты, неко Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ- торые опухоли Т-, В- и плазматические клеточки, кератиноциты, гепатоциты, стволовые клеточки Дифференциация В-клеток, стимуляция роста Т-клеток и гематопоэтических стволовых клеток. Провоцирует продукцию белков ранешней фазы воспаления, рост кератиноцитов
ИЛ-8 Клеточки эндо- телия, фибро- бласты, лим- фоциты, моно- циты Базофилы, нейтрофилы, Т-клетки Вызывает экспрессию LECAM Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ-1 рецепторов эндотелиальными клеточками, бета-2-интегринов и трансмиграцию нейтрофилов. Провоцирует респираторный взрыв
M-CSF Клеточки эндо- телия, фибро- бласты, моно- циты Предшественник моноцитов CFU-M Моноциты Поддерживает пролиферацию моноцитформирующих колоний. Активирует макрофаги
МСР-1, MCAF Моноциты. Некие опухоли секре-тируют анало­гичные пепти­ды Макрофаги Неактивированные моноциты Известны только специальные хемоаттрактанты моноцитов
TNF-alfa Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ (LT ока- зывает идентич- ный эф- фект) NK-, Т-клет- ки, В-клетки (LT) Клеточки эндотелия, моноциты, нейтрофилы Провоцирует рост Т-лимфоцитов. Направляет цитокин к неким клеточкам опухоли. Резко выраженный провоспалительный эффект методом стимуляции ИЛ-1 и простагландин Е-2. При внедрении его животным в опыте вызывает многочис­ленные Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ симптомы сепсиса. Стимули­рует респираторный взрыв и фагоци­тоз

Перечень сокращений определений в таблице

Британских Российских Британских Российских
CFE Колониеформирующая единица КФЕ MCAF Моноцит хемо­таксис и активи­рующий фактор МХАФ
G-CSF Гранулоцит колониестимулирующий фактор Г-КСФ M-CSF Макрофаг колониестимулирующий фактор М-КСФ
GM-CSF Гранулоцит-макрофаг колониестимулирующий фактор Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ FM- КСФ МСР-1 Моноцитарный хемотаксис пеп­тид- 1 МХП-1
IFN Интерферон ИНФ NK Натуральный киллер нк
IL Интерлейкин ИЛ
IL 1 га Антагонист рецеп- тора ИЛ-1 АР ИЛ-1 TGF-бета Трансформирую- щий фактор рос­та бета ТФР- бета
LPS Липополисахариды лпс TNF- альфа Трансформирую- щий фактор рос­та альфа ТФР- альфа
LT Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ Лимфотоксин лт

В норме продукция цитокинов малозначительна и создана для под­держания взаимодействия меж клеточками, продуцирующими цитокины, и клеточками, выделяющими другие медиаторы воспаления. Но она резко воз­растает при воспалении в связи с активацией клеток, вырабатывающих их.

В исходной стадии развития воспаления сразу выделяются провоспалительные и Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ антивоспалительные интерлейкины. Повреждающее действие провоспалительных интерлейкинов в значимой степени ней­трализуется антивоспалительными, в их продукции сохраняется баланс. Ан­тивоспалительные цитокины оказывают полезное действие, они способст­вуют ограничению воспаления, уменьшению общей реакции на воспаление, заживлению раны.

Большая часть реакций при развитии воспаления осуществляется через посредничество цитокинов . Так, напри­мер, ИЛ-1 активирует Т Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ- и В-лимфоциты, провоцирует образование С-реактивных белков ранешней фазы воспаления, продукцию провоспалительных медиаторов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО) и фактора активации тромбоцитов. Он уве­личивает прокоагулянтную активность эндотелия и активность адгезивных молекул на поверхности клеток эндотелия, лейкоцитов и тромбоцитов, вы­зывает образование микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла, вызывает Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ увеличение температуры тела.

ИЛ-2 провоцирует Т- и В-лимфоциты, рост NK-клеток, продукцию ФНО и интерферона, наращивает пролиферацию и цитотоксические свой­ства Т-лимфоцитов.

ФНО обладает более сильным провоспалительным действием: стиму­лирует секрецию провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6), выделение простагландинов, увеличивает активацию нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов; активирует комплемент и коагуляцию, наращивает молекуляр­ную Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ адгезию эндотелия лейкоцитов и тромбоцитов, в итоге чего обра­зуются микротромбы в сосудах микроциркуляторного русла. При всем этом по­вышается проницаемость сосудистой стены, нарушается кровоснабжение актуально принципиальных органов, в каких появляются очаги ишемии, что прояв­ляется разными признаками нефункциональности внутренних органов.

Лишная продукция цитокинов и других медиаторов воспале­ния Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ вызывает нарушение регулирующей функции иммунной системы, при­водит к их бесконтрольному выделению, нарушению баланса меж провоспалительными и антивоспалительными цитокинами в пользу провоспалительных. В связи с этим медиаторы воспаления из причин, защищающих организм, становятся повреждающими.

Монооксид азота (N0) — потенциально ядовитый газ. Он синтезируется из а-аргинина и в большей степени действует Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ как ингибирующий нейротрансмиттер. Оксид азота синтезируется не только лишь лейкоцитами, да и эн­дотелием сосудов.

Малые размеры этой частички, отсутствие электронного заряда и липофильность позволяют ей просто просачиваться через мембраны клеток, прини­мать роль в почти всех реакциях, изменять характеристики неких белковых молекул. NO является более активным из Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ медиаторов воспаления.

Лучший уровень N0 в крови нужен для поддержания нормаль­ного венозного тонуса и проницаемости сосудистой стены. В микроциркуляторном русле. N0 защищает эндотелий сосудов (в том числе печени) от повреждающего деяния эндотоксинов и фактора некроза опухоли.

Монооксид азота сдерживает чрезмерную активацию макрофагов, тем содействуя ограничению синтеза лишнего количества цитоки Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ-нов. Это ослабляет степень нарушения регулирующей роли иммунной сис­темы в продукции цитокинов, содействует сохранению баланса меж про-воспалительными и антивоспалительными цитокинами, ограничивает воз­можности медиаторов воспаления вызывать нарушение функции паренхи­матозных органов и развитие синдрома системной реакции на воспаление.

Монооксид азота расслабляет мышечные клеточки в стенах сосудов Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ, уча­ствует в регуляции сосудистого тонуса, релаксации сфинктеров и проницае­мости сосудистой стены.

Чрезмерная продукция N0 под воздействием цитокинов способст­вует понижению венозного тонуса, нарушению перфузии тканей, возникно­вению очагов ишемии в разных органах, что способствует дальней­шей активации клеток, продуцирующих цитокины и другие медиторы вос­паления. Это Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ наращивает тяжесть нарушения функции иммунной системы, нарушает ее способность регулировать продукцию медиаторов воспаления, приводит к повышению содержания их в крови, прогрессированию синдро­ма системной реакции на воспаление, понижению венозного тонуса, умень­шению периферического сосудистого сопротивления, развитию гипотен-зии, депонированию крови, развитию отека, появлению полиорганной нефункциональности, часто заканчивающейся необратимой полиорганной недос­таточностью Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ.

Таким макаром, действие NO может быть как повреждающим, так и за­щитным по отношению к тканям и органам.

Клинические проявления синдрома системной реакциина воспаление включают соответствующие для него признаки: 1) увеличение температуры тела выше 38°С либо понижение ее ниже 36°С при анергии; 2) тахикардию — уве­личение числа сердечных сокращений выше 90 в Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ 1 мин; 3) тахипноэ — повышение частоты дыханий выше 20 в 1 мин либо понижение РаС02 наименее 32 мм рт.ст.; 4) лейкоцитоз выше 12 • 103 в 1 мм3, либо понижение количества лейкоцитов ниже 4 • 103 в 1 мм3, либо палочкоядерный сдвиг более чем на 10%

Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков наруше­ния функций органов у данного пациента. При наличии 2-ух из Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ 4 вы­шеописанных признаков синдром оценивают как умеренной (легкой) сте­пени тяжести, при 3-х признаках — как средней степени тяжести, при че­тырех — как тяжкий. При выявлении 3-х и 4 признаков синдрома системного ответа на воспаление риск прогрессирования заболевания, развития полиорганной дефицитности, требующей особых мероприятий для корректировки, резко увеличивается.

Мельчайшие организмы Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ, эндотоксины и локальные медиаторы асептического воспаления обычно поступают из первичного очага инфекции либо очагов асептического воспаления.

При отсутствии первичного очага инфекции мельчайшие организмы и эндоток­сины могут поступать в кровоток из кишечного тракта за счет т р а н с л о к а ц и и Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ через стену кишки в кровь либо из первично-стерильных очагов некроза при остром панкреатите. Как правило это наблюдается при выраженной дина­мической либо механической пищеварительной непроходимости, обусловленной наточенными воспалительными болезнями органов брюшной полости.

Легкий синдром системного ответа на воспаление — это в первую оче­редь сигнал об лишней продукции цитокинов Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ чрезвычайно активирован­ными макрофагами и другими цитокинпродуцирующими клеточками

Если впору не будут предприняты меры профилактики и исцеления ос­новного заболевания, синдром системной реакции на воспаление будет не­прерывно прогрессировать, а начинающаяся полиорганная нефункциональность мо­жет перейти в полиорганную дефицитность, которая, обычно, явля­ется проявлением генерализованной инфекции — сепсиса.

Таким макаром, синдром Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ системной реакции на воспаление — это начало безпрерывно развивающегося патологического процесса, являющегося отра­жением лишней, недостаточно контролируемой иммунной системой секреции цитокинов и других медиаторов воспаления, вследствие наруше­ния межклеточных отношений в ответ на томные антигенные сти­мулы как бактериальной, так и небактериальной природы.

Синдром системной реакции на воспаление, возникающий вследствие Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ тяжеленной инфекции, неотличим от реакции, возникающей в ответ на асеп­тическое воспаление при громоздкой травме, остром панкреатите, травма­тичных хирургических вмешательствах, трансплантации органов, широких ожогах. Это обосновано тем, что в развитии данного синдрома участвуют одни и те же патофизиологические механизмы и медиаторы воспаления.

Диагностика и исцеление. Определение и оценка степени Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ тяжести синдрома системной реакции на воспаление доступны хоть какому целебному медицин­скому учреждению. Этот термин принят интернациональным обществом вра­чей различных специальностей в большинстве государств мира.

Познание патогенеза синдрома системной реакции на воспаление позволя­ет разрабатывать антицитокиновую терапию, профилактику и исцеление ос­ложнений. Для этих целей используют моноклональные Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ антитела против цитокинов, антитела против более активных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли). Имеются сообщения о хо­рошей эффективности плазмофильтрации через особые колонки, по­зволяющие удалять излишек цитокинов из крови. Для подавления цитокинпродуцирующей функции лейкоцитов и понижения концентрации цитокинов в крови используют (правда, не всегда удачно) огромные дозы сте­роидных гормонов Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ. Важная роль в лечении нездоровых принадлежит свое­временному и адекватному исцелению основного заболевания, всеохватывающей профилактике и исцелению нефункциональности актуально принципиальных органов.

Частота синдрома системного ответа на воспаление у пациентов отделений насыщенной терапии в хирургических клиниках дос­тигает 50%. При всем этом у нездоровых с высочайшей температурой тела (это один из Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ признаков синдрома), находящихся в отделении насыщенной терапии, син­дром системного ответа на воспаление наблюдается у 95% нездоровых. Коопе­ративное исследование, обхватывающее несколько мед центров в США, показало, что из общего числа нездоровых с синдромом системной ре­акции на воспаление только у 26% развился сепсис и у 4%— септический шок. Летальность Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ росла зависимо от степени тяжести синдрома. При томном синдроме системного ответа на воспаление она составляла 7%, при сепсисе — 16%, при септическом шоке — 46%.

Синдром системной реакции на воспаление может продолжаться всего не­сколько дней, но он может существовать и в течение более долгого вре­мени, до уменьшения содержания цитокинов и монооксида азота (N Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ0) в крови, до восстановления баланса меж провоспалительными и антивос­палительными цитокинами, восстановления функции иммунной системы держать под контролем продукцию цитокинов.

При уменьшении гиперцитокинемии симптомы могут равномерно идти на убыль, в этих случаях опасность развития осложнений резко уменьшает­ся, в наиблежайшие деньки можно рассчитывать на излечение.

При тяжеленной форме Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ синдрома имеется ровная корреляция меж содер­жанием цитокинов в крови и тяжестью состояния пациента. Про- и анти­воспалительные медиаторы могут, в конце концов, взаимно усиливать свое патофизиологическое действие, создавая нарастающий иммунологический диссонанс. Конкретно при этих критериях медиаторы воспаления начинают оказывать повреждающее действие на клеточки и ткани организма.

Сложное всеохватывающее Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ взаимодействие цитокинов и цитокиннейтрали-зующих молекул, возможно, определяет клинические проявления и течение сепсиса. Даже тяжкий синдром системного ответа на воспаление нельзя рассматривать как сепсис, если у пациента нет первичного очага инфекции (входных ворот), бактериемии, подтвержденной выделением микробов из крови при неоднократных посевах.

Сепсискак клинический синдром тяжело поддается определению. Со­гласительная комиссия Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ американских докторов определяет сепсис как очень томную форму синдрома системной реакции на воспаление у пациентов с наличием первичного очага инфекции, подтвержденной посевом крови, при наличии признаков подавления функции ЦНС и полиорганной недоста­точности.

Не стоит забывать о способности развития сепсиса при отсутствии первичного очага инфекции. В таких случаях Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ мельчайшие организмы и эндоток­сины могут появляться в крови вследствие транслокации пищеварительных микробов и эндотоксинов в кровь.

Тогда кишечный тракт становится источником инфекции, который не был уч­тен при поиске обстоятельств бактериемии. Транслокация микробов и эндотокси­нов из кишечного тракта в кровеносное русло становится вероятной при наруше­нии Глава 1 СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ОТВЕТА НА ВОСПАЛЕНИЕ барьерной функции слизистой оболочки кишечного тракта в связи с ишемией стен его при перитоните, острой пищеварительной непроходимости, шоке и дру­гих факторах. В этих критериях кишечный тракт становится схожим на "недренированную гнойную полость".


glava-1-psihicheskij-mir-cheloveka-prakticheskaya-psihologiya.html
glava-1-psihologicheskie-testi-v-psihosomaticheskoj-praktike-torontskaya-aleksitimicheskaya-shkala.html
glava-1-psihologiya-obidennoj-zhizni-prakticheskaya-psihologiya.html